Μόσιαλος: Τι ξέρουμε μέχρι τώρα για την κολχικίνη
Μια ανάλυση για την κολχικίνη και εάν δικαιολογείται ο ενθουσιασμός ότι θα μπορούσες να είναι η θεραπεία για τον κορονοϊό, κάνει ο καθηγητής Ηλίας Μόσιαλος.
Ειδικότερα, αναφέρει:
Συνήθως οι κλινικές μελέτες δημοσιεύονται σε ένα επιστημονικό περιοδικό αφού περάσουν τη φάση “peer review”, δηλαδή της αναθεώρησης από άλλους επιστήμονες και την τελική έγκριση της αρχισυνταξίας. Η διαδικασία συνήθως διαρκεί μήνες. Το τελευταίο διάστημα έχει αναδειχθεί η δυνατότητα της προδημοσίευσης, δηλαδή η δημόσια κοινοποίηση της μελέτης πριν τροποποιηθεί και γίνει αποδεκτή ως δημοσίευση. Αυτή η διαδικασία έχει προφανή οφέλη για την άμεση πληροφόρηση των επιστημόνων, ειδικά σε επείγουσες συνθήκες. Πρέπει όμως πάντοτε τα άρθρα να ερμηνεύονται με επιφύλαξη καθώς δεν είναι οριστικοποιημένα και μπορεί να περιέχουν ασάφειες.
Σε αρκετές περιπτώσεις, αυτό προχωράει ένα βήμα πιο πέρα, με αναρτήσεις σε δελτία τύπου, τα οποία περιέχουν επιφανειακή θεώρηση των αποτελεσμάτων. Μια τέτοια εξέλιξη ζούμε την τελευταία εβδομάδα με τα νέα για την κολχικίνη, νέα που ταξιδεύουν εντός ημέρας σε όλο τον κόσμο και γίνονται θέμα σε δελτία ειδήσεων, φτάνοντας σε κάθε σπίτι στην υφήλιο.
Τι έγινε στη συγκεκριμένη περίπτωση;
Πριν λίγες ημέρες, δημοσιεύτηκε ένα δελτίο τύπου από το καρδιολογικό ινστιτούτο του Μόντρεαλ (ΜΗΙ), για τα αποτελέσματα της μελέτης της κολχικίνης σε εξωνοσοκομειακούς ασθενείς στην κλινική δοκιμή COLCORONA), στο οποίο αναφέρθηκα σε προηγούμενη ανάρτηση.
Ως ήταν αναμενόμενο, η ανακοίνωση έγινε δεκτή με ενθουσιασμό, αλλά και ανυπομονησία για τη δημοσίευση των αποτελεσμάτων. Ειδικότερα, επειδή περιείχε την επισήμανση πως η ανάλυση του πληθυσμού των 4488 ασθενών «πλησίασε τη στατιστική σημαντικότητα». Αυτό, στην επιστημονική ορολογία σημαίνει πως μάλλον η μελέτη ήταν ουδέτερη ως προς το πρωτογενές καταληκτικό σημείο της. Συνοδευόταν επίσης από την αναφορά θεαματικών αποτελεσμάτων (όπως μείωσης 25% στις νοσηλείες, 50% για την ανάγκη αναπνευστικής υποστήριξης και 44% μείωσης στους θανάτους) και τη διαπίστωση πως η μελέτη COLCORONA έδειξε πως η κολχικίνη είναι η μόνη αποτελεσματική από του στόματος θεραπεία των εξωνοσοκομειακών ασθενών με COVID-19.
Προχτές έγινε διαθέσιμη και η προδημοσίευση της μελέτης.
Ας δούμε τα θετικά της σημεία:
Τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή μελέτη σε εξωνοσοκομειακούς ασθενείς με θετικό PCR τεστ ή με κλινικά κριτήρια,
Αποδεκτό προφίλ ασφάλειας σε μεγάλο δείγμα συμμετεχόντων, 25% μείωση της πιθανότητας θανάτου ή νοσηλείας σε σχέση με το εικονικό φάρμακο, με στατιστική σημαντικότητα, όταν η ανάλυση περιορίστηκε στον πληθυσμό των εργαστηριακά επιβεβαιωμένων COVID-19 ασθενών (4159).
Δεν έχουμε προς το παρόν άλλη αποτελεσματική θεραπεία από του στόματος για εξωνοσοκομειακή χρήση.
Ποια ήταν τα αρνητικά σημεία της μελέτης:
Η μελέτη διακόπηκε νωρίς. Ο αρχικός σχεδιασμός ήταν για 6000 ασθενείς. Η αιτία για τη διακοπή ήταν πρακτικά ζητήματα για τη συνέχιση της μελέτης και η ανάγκη για άμεση κοινοποίηση των αποτελεσμάτων. Το γεγονός αυτό μπορεί να έχει σημαντική επίδραση στα αποτελέσματα που βλέπουμε (ακολουθεί και σχόλιο επ’ αυτού).
Η απόλυτη μείωση του κινδύνου ήταν μικρή, καθώς τα περιστατικά θανάτου και νοσηλείας ήταν χαμηλά και στις 2 ομάδες (5 στην ομάδα της κολχικίνης και 9 στην ομάδα που έλαβε το εικονικό φάρμακο). Αυτό το γεγονός αυξάνει την αβεβαιότητα σχετικά με το αποτέλεσμα και την αναπαραγωγιμότητα των αποτελεσμάτων στο γενικό πληθυσμό.
Στην ανάλυση όλων των ασθενών που συμμετείχαν, (4488), το πρωτογενές καταληκτικό σημείο – θάνατος ή νοσηλεία λόγω COVID-19- δεν ήταν στατιστικά σημαντικό.
Σχεδόν διπλάσια περιστατικά διάρροιας σε σχέση με την ομάδα που έλαβε το εικονικό φάρμακο. Αυτό είναι σημαντικό, καθώς η διάρροια αποτελεί και μια δυνητική εκδήλωση COVID-19 και μπορεί να σχετιστεί με αφυδάτωση και νεφρική διαταραχή, ειδικά σε ηλικιωμένους. Άρα χρειάζεται προσεκτική ιατρική αξιολόγηση.
Μετά από τα παραπάνω, δικαιολογείται ο ενθουσιασμός;
Οι επιστήμονες διεθνώς έχουν υποδεχτεί την ανακοίνωση των δεδομένων με ανάμικτα συναισθήματα. Φαίνεται πως υπάρχει ένδειξη οφέλους, ίσως η ισχυρότερη ένδειξη σε σχέση με προηγούμενες μελέτες με λιγότερους ασθενείς. H έλλειψη εναλλακτικών επιλογών για ευρεία χρήση μεγαλώνει ασφαλώς την ανάγκη.
Είναι όμως αυτό αρκετό; Χρειαζόμαστε την απάντηση αν το φάρμακο δουλεύει και τη χρειαζόμαστε άμεσα. Την έχουμε;
Θεωρώ πως είναι κρίμα που οι ερευνητές σταμάτησαν νωρίς αυτή την μελέτη. Το να βρεθεί θεραπεία επείγει και μας αφορά όλους, αλλά μια κλινική μελέτη με τόσο μεγάλο αριθμό ασθενών πρέπει να ολοκληρώνεται για να απαντά με σαφήνεια και οριστικά στο ερώτημα για το οποίο σχεδιάστηκε.
Στο σημείο που σταμάτησαν, μπορεί
α) το όφελος να φαίνεται μεγαλύτερο από ότι πραγματικά είναι
ή
β) ενώ υπάρχει αυτό το όφελος, η ανάλυση να αδυνατεί να το αποδείξει.
Άρα που βρισκόμαστε τώρα όσον αφορά τα οφέλη της χρήσης της κολχικίνης;
Για να απαντηθεί αυτό το κλινικό ερώτημα, 7500 ασθενείς έχουν ήδη εγγραφεί στη μεγάλη βρετανική κλινική μελέτη RECOVERY. Στο Ηνωμένο Βασίλειο, η ταχύτητα εγγραφής ασθενών COVID-19 σε κλινικές μελέτες έχει ξεπεράσει κάθε προηγούμενο, γεγονός που αποδεικνύει τη μαζική επίδραση του ιού στο σύστημα υγείας, την αξιέπαινη προσπάθεια γιατρών και ερευνητών, αλλά και τη μεγάλη ανάγκη να βρεθεί θεραπεία.
Στην επιστολή που οι προϊστάμενοι αρχίατροι της Αγγλίας, της Ουαλίας, της Σκωτίας και της Βόρειας Ιρλανδίας, καθώς και ο διευθυντής του NHS, έχουν γράψει απευθυνόμενοι στους γιατρούς, αναφέρουν μεταξύ άλλων. ‘Γράφουμε για να ζητήσουμε να καταβάλλετε κάθε δυνατή προσπάθεια για την εγγραφή ασθενών COVID-19 στις εθνικές κλινικές δοκιμές · υπάρχουν κλινικές δοκιμές στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, για ενδονοσοκομειακούς ασθενείς και για ασθενείς στις ΜΕΘ…[..].. Η χρήση θεραπειών εκτός κλινικής δοκιμής, ενώ θα ήταν δυνατή η συμμετοχή σε μια κλινική δοκιμή, είναι μια χαμένη ευκαιρία για συλλογή δεδομένων που θα ωφελήσουν τους άλλους. Τα στοιχεία θα χρησιμοποιηθούν για την επικαιροποίηση των οδηγιών για τη θεραπεία και για να ωφελήσουν τους ασθενείς στο άμεσο μέλλον’.
Όπως πολύ εύστοχα δηλώνει ο Dr Martin Landray, κύριος συντονιστής της μελέτης RECOVERY, «ένα ξεκάθαρο αποτέλεσμα αύριο είναι πολύ πιο χρήσιμο από ένα αβέβαιο αποτέλεσμα σήμερα». Θα συμπληρώσω μόνο πως η επιστήμη χαρακτηρίζεται από αβεβαιότητα και η επιτυχία πολιτικών δημόσιας υγείας εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την επικοινωνία των επιστημονικών ευρημάτων.
Χρειάζεται συντονισμός και οριστικές απαντήσεις με τη μικρότερη δυνατή αβεβαιότητα και τη μεγαλύτερη δυνατή ακρίβεια, ώστε οι πολίτες να μην εκτίθενται σε αντικρουόμενες απόψεις, όπως δυστυχώς συμβαίνει κατά την περίοδο της πανδημίας. Δεν είναι εύκολο, αλλά πρέπει οι ερευνητικές προσπάθειες να ξεκινούν με καλό σχεδιασμό και να ολοκληρώνονται με ξεκάθαρη ερμηνεία.
