Καρκίνος του παγκρέατος: Η πρώιμη διάγνωση και οι πρωτοποριακές χειρουργικές τεχνικές κρίνουν τη «μάχη» με τη νόσο
Μάλιστα, τα επιδημιολογικά δεδομένα φανερώνουν δυστυχώς, αύξηση της συχνότητας εμφάνισης της νόσου, τόσο σε εγχώριο όσο και σε παγκόσμιο επίπεδο. Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια σημειώνεται τεράστια πρόοδος στην χειρουργική του παγκρέατος, δίνοντας στους ιατρούς τη δυνατότητα να μετατρέψουν συμβατικά ανεγχείρητους όγκους σε εγχειρήσιμους, προχωρώντας στη συν-αφαίρεση εμπλεκόμενων φλεβών και αρτηριών. Αποτέλεσμα των παραπάνω είναι η αύξηση της εγχειρησιμότητας και συνακόλουθα της επιβίωσης των ασθενών, που άλλοτε θα έμοιαζαν καταδικασμένοι.
Έχουμε την ιδιαίτερη τιμή να φιλοξενούμε έναν Έλληνα χειρουργό που πρωτοπορεί επί ελληνικού εδάφους, μεταφέροντας την πλούσια εμπειρία και εξειδίκευση που απέκτησε στη χειρουργική του παγκρέατος στη διεθνούς φήμης Μayo Clinic, τον Επίκ. Καθηγητή και Διευθυντή Α′ Χειρουργικής Κλινικής Νοσοκομείου Μητέρα-ΥγείαΓρηγόρη Τσιώτο. Ο διακεκριμένος χειρουργός και Προέδρος του Ελληνικού Ινστιτούτου Παγκρέατος σε μια συνέντευξη εφ’ όλης της ύλης μας εξηγεί την σημασία της έγκαιρης διάγνωσης, υπογραμμίζοντας την ανάγκη της ευαισθητοποίησης της ιατρικής κοινότητας και των ασθενών για τα πρώιμα συμπτώματα της νόσου, τα οποία δεν θα πρέπει να μένουν δίχως ιατρική αξιολόγηση και διερεύνηση.
Η 13η Νοεμβρίου καθιερώθηκε ως Παγκόσμια Ημέρα κατά του Καρκίνου του Παγκρέατος στοχεύοντας στην ενημέρωση και την ευαισθητοποίηση του κοινού για την νόσο. Ποια είναι τα «ύποπτα» συμπτώματα, που θα πρέπει να γνωρίζει το κοινό, ώστε άμεσα να απευθυνθεί στον ειδικό.
Ως επί το πλείστον, ο καρκίνος του παγκρέατος διαγιγνώσκεται σε προχωρημένο στάδιο. Η εμφάνιση ικτέρου (το «κιτρίνισμα» στα μάτια και στο δέρμα) σημαίνει συνήθως καρκίνο στην κεφαλή του παγκρέατος. Είναι σύμπτωμα που πανικοβάλλει τον ασθενή και έτσι ζητάει γρήγορα ιατρική βοήθεια. Όμως τις περισσότερες φορές, ο όγκος βρίσκεται στο σώμα ή στην ουρά του παγκρέατος, οπότε για πολύ καιρό μεγαλώνει χωρίς να πιέζει ή να «ενοχλεί» τα γύρω όργανα και έτσι δεν δίνει συμπτώματα. Όταν επεκταθεί αρκετά, θα προξενήσει πόνο στην μέση (οσφυαλγία), πόνο ή αίσθημα βάρους στην κοιλιά, κάποιες φορές διάρροιες, αδυναμία, ανορεξία, απέχθεια στο κρέας, αλλαγή στην γεύση κάποιων φαγητών, απώλεια βάρους. Το πρόβλημα είναι δυστυχώς ότι αυτά τα συμπτώματα σημαίνουν πολύ προχωρημένη νόσο που συνήθως είναι ανεγχείρητη. ’Όταν λοιπόν υπάρχουν συμπτώματα που επιμένουν και δεν βελτιώνονται γρήγορα με τους συνηθισμένους τρόπους, δηλαδή οσφυαλγία ή πόνος στην κοιλιά που επιμένουν, καλό θα ήταν ο ασθενής να απευθυνθεί σε ειδικό, όχι μόνο στον γενικό παθολόγο.
Ένα όντως πρώιμο σύμπτωμα συχνά είναι η ξαφνική ανεξήγητη εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτη, σε ασθενή δηλαδή που δεν έγινε ξαφνικά υπέρβαρος, οπότε ο διαβήτης θα εδικαιολογείτο. Η αιτία του διαβήτη είναι ότι ο καρκίνος παράγει μία πρωτεΐνη που εμποδίζει την δράση της ινσουλίνης, οπότε το σάκχαρο στο αίμα αυξάνει. Δυστυχώς όμως τέτοιοι ασθενείς αντιμετωπίζονται σαν συνηθισμένοι διαβητικοί. Αλλάζουν τα αντιδιαβητικά φάρμακα, αλλάζει η δίαιτα, ή αρχίζει ινσουλίνη. Έτσι, ο καιρός περνάει, το σάκχαρο συνήθως δεν ρυθμίζεται (διότι είναι άλλη η αιτία του) και ο καρκίνος προχωρεί.
Αναφορικά με την επιδημιολογία της νόσου, τι φανερώνουν τα πιο πρόσφατα στοιχεία στη χώρα μας;
Η συχνότητα του καρκίνου του παγκρέατος έχει δυστυχώς αυξηθεί στη χώρα μας πάνω από 50% συγκριτικά με παλαιότερα. Υπάρχουν πολλοί λόγοι γι’ αυτό, όπως το κάπνισμα, η χρήση κεκορεσμένων λιπαρών, η έλλειψη φυσικής δραστηριότητας, αλλά και τα καλύτερα και ευρύτερα διαθέσιμα διαγνωστικά μέσα (αξονική, μαγνητική τομογραφία) σε σχέση με το παρελθόν. Παλαιότερα, πολλοί ασθενείς με καρκίνο παγκρέατος κατέληγαν στο σπίτι τους, χωρίς καν να είχε γίνει η διάγνωση.
Αλλά και παγκοσμίως παρατηρείται αύξηση της συχνότητας, ακόμα και σε περιοχές (Αφρική, Λατινική Αμερική) όπου η νόσος ήταν πολύ σπάνια. Επίσης, έχει καταγραφεί διαφορά συχνότητας στα δύο φύλα. Η νόσος είναι πιο συχνή στους άνδρες από ό,τι στις γυναίκες. Σύμφωνα με τον πλέον έγκυρο παγκοσμίως επιδημιολογικό οργανισμό, το Παγκόσμιο Παρατηρητήριο Καρκίνου (Global Cancer Observatory – GLOBOCAN), στη χώρα μας κάθε χρόνο η συχνότητα είναι 5.6 ανά 100000 γυναίκες και 9.2 ανά 100000 άνδρες. Δηλαδή η συνολική συχνότητα στον ελληνικό πληθυσμό είναι 7.4 ανά 100000 κατοίκους. Θεωρώντας τον ελληνικό πληθυσμό στα 10.000.000, βγαίνει το συμπέρασμα ότι 740 συμπολίτες μας κάθε χρόνο διαγιγνώσκονται με καρκίνο παγκρέατος. Στο σημείο αυτό, αξίζει να σημειώσουμε ότι τους τελευταίους 12 μήνες 160 ασθενείς από όλη την Ελλάδα έχουν αποταθεί στην ομάδα μας με την διάγνωση του καρκίνου παγκρέατος. Αυτό σημαίνει ότι στο διάστημα αυτό έχουμε δει, εξετάσει και αναλύσει πάνω από το 20% των ασθενών με καρκίνο παγκρέατος από όλη την χώρα. Αυτό είναι ένα εξαιρετικά μεγάλο ποσοστό και πολύ αντιπροσωπευτικό δείγμα για το πώς παρουσιάζεται η νόσος στον ελληνικό πληθυσμό και μας οπλίζει με ακόμα μεγαλύτερη εμπειρία για την ακόμα καλύτερη αντιμετώπισή της.
Η κληρονομικότητα τι ρόλο παίζει στην εμφάνιση του καρκίνου του παγκρέατος;
Πολύ μικρή. Αντίθετα με τον καρκίνο του παχέος εντέρου και ακόμα περισσότερο του μαστού, όπου η κληρονομική επιβάρυνση είναι πολύ ισχυρή, στο πάγκρεας είναι σπάνια. Για παράδειγμα περίπου το 25% των γυναικών που οι μητέρες τους είχαν καρκίνο του μαστού, θα παρουσιάσουν και αυτές καρκίνο του μαστού. Αντίθετα, σύμφωνα με τις διεθνείς στατιστικές, μόνο περίπου το 1% των ασθενών με καρκίνο παγκρέατος έχουν τέτοιο ιστορικό στην οικογένειά τους. Στη χώρα μας ίσως να είναι ακόμα σπανιότερη αυτή η συσχέτιση. Στους δικούς μας 390 ασθενείς τα τελευταία 3 χρόνια, μόνο 12 (δηλαδή 0.3%) είχαν συγγενή πρώτου βαθμού με την ίδια διάγνωση. Συγχρόνως γνωρίζουμε πολύ καλά σήμερα ότι ασθενείς με καρκίνο παγκρέατος που έχουν το γονίδιο BRCA, όντως έχουν αποδεδειγμένη κληρονομική επιβάρυνση. Απλώς, το φαινόμενο αυτό είναι, όπως προηγουμένως αναφέραμε, πάρα πολύ σπάνιο. Όμως, για την πολύ μικρή μειονότητα των ασθενών που όντως έχουν το γονίδιο αυτό, άρα και την κληρονομική επιβάρυνση, είναι ιδιαίτερα σημαντικό να το ξέρουμε διότι μπορούμε να καθοδηγήσουμε σωστά τους απογόνους τους για την σωστή πρόληψη ή την πρώιμη διάγνωση ενός θανατηφόρου καρκίνου, αλλά και διότι ανοίγονται και νέες δυνατότητες θεραπείας, εκτός της χημειοθεραπείας. Επαναλαμβάνω όμως ότι όλα αυτά αφορούν το πολύ 1% των ασθενών με καρκίνο παγκρέατος.
Πρόσφατα, η εργασία σας για τα αποτελέσματα της μετατροπής συμβατικά ανεγχείρητων όγκων σε εγχειρήσιμους, εφαρμόζοντας μια πρωτοποριακή τεχνική αφαίρεσης των εμπλεκόμενων φλεβών, έγινε δεκτή από το American College of Surgeons, αναδεικνύοντας τον ρόλο της ελληνικής επιστημονικής κοινότητας στη βελτίωση των αποτελεσμάτων της χειρουργικής του παγκρέατος. Θα ήθελα το σχόλιό σας για αυτή τη σημαντική διάκριση.
Να τονίσω ότι η τεχνική αυτή ήταν πρωτοποριακή για τη χώρα μας με την έννοια ότι πρώτη η ομάδα μας την εφάρμοσε από το 2012 και μάλιστα δημοσιεύσαμε τα αποτελέσματά μας στους πρώτους 24 ασθενείς προ 2-3 ετών σε αμερικανικό χειρουργικό περιοδικό. Δεν ανακαλύψαμε εμείς την μέθοδο αυτή, η οποία εφαρμόζεται στα μεγαλύτερα κέντρα παγκρέατος των ΗΠΑ από το 2010 περίπου. Απλώς εμείς συμβαδίσαμε στην Ελλάδα με τα μεγάλα αυτά κέντρα. Δεν πρόκειται περί κάποιας «πειραματικής» μεθόδου, ή μεθόδου που εφαρμόζεται μόνο από εμάς παγκοσμίως. Ουσιαστικά συνίσταται στην αφαίρεση του εμπλεκόμενου στον καρκίνο τμήματος της πυλαίας φλέβας (μίας κρισιμότατης για την ζωή φλέβας) μαζί με τον όγκο και κατόπιν η ανακατασκευή (reconstruction) της φλέβας αυτής. Η αφαίρεση της πυλαίας φλέβας απαιτεί πάρα πολύ προηγμένη χειρουργική τεχνική, πάρα πολύ έμπειρη παγκρεατική ομάδα και πάντοτε με ικανότατο αγγειοχειρουργό. Η εγχείρηση αυτή θεωρείτο ανέκαθεν ακραία απαιτητική, δύσκολη και δυνητικά επικίνδυνη για την ζωή και για τους λόγους αυτούς οι όγκοι ασθενών με εμπλοκή της πυλαίας φλέβας θεωρούντο ανεγχείρητοι με προσδόκιμο επιβίωσης μεταξύ 6 και 9 μηνών. Στην μέγιστη πλειονότητα των νοσοκομείων παγκοσμίως, συνεχίζουν και τώρα να θεωρούνται ανεγχείρητοι, εκτός από πολύ λίγες παγκρεατικές χειρουργικές ομάδες που είναι σε θέση να διενεργήσουν τέτοιες εγχειρήσεις με ασφάλεια. Η δική μας εργασία που ανακοινώθηκε επισήμως στο πρόσφατο ετήσιο συνέδριο του εγκυρότερου παγκοσμίως επιστημονικού οργανισμού χειρουργικής, του Αμερικανικού Κολλεγίου Χειρουργών, εισάγει για πρώτη φορά την χώρα μας στην πολύ μικρή και ιδιαιτέρως αναγνωρισμένη κοινότητα χειρουργικών ομάδων που ασκούν με ασφάλεια την πλέον προχωρημένη και απαιτητική παγκρεατική χειρουργική.
Η δημοσιευμένη εμπειρία μας αποδεικνύει ότι σε ασθενείς με καλή γενική κατάσταση, η μέση επιβίωση αυξήθηκε στους 33 μήνες, χρόνος τετραπλάσιος δηλαδή από όσο θα ήταν χωρίς αυτή την εγχείρηση. Έχουμε ασθενείς που έζησαν και ζουν περισσότερα από 4, 5, 6, ή και 7 χρόνια μετά από την εγχείρηση, ενώ θεωρούντο ότι είχαν ανεγχείρητο καρκίνο, άρα θα ήταν καταδικασμένοι σε επιβίωση μόνο 6-9 μηνών. Αυτή την περίοδο, αναλύουμε στατιστικά τους επόμενους 40 ασθενείς μας που μετατράπηκαν από ανεγχείρητους σε εγχειρήσιμους επειδή μπορέσαμε να αφαιρέσουμε την εμπλεκόμενη στον όγκο πυλαία φλέβα και φαίνεται ότι τα αποτελέσματά μας θα είναι ακόμα καλύτερα από τα προηγούμενα. Όμως, δεν μπορούμε να πούμε περισσότερα την στιγμή αυτή διότι η στατιστική ανάλυση δεν έχει τελειώσει.
Πρέπει με έμφαση να τονίσουμε, όπως κάνουμε πάντοτε στους ασθενείς και στην οικογένειά τους, ότι δεν μπορούν να μετατραπούν όλοι οι ανεγχείρητοι όγκοι σε εγχειρήσιμους, αλλά μόνο το 30-40%. Η χειρουργική αυτή τεχνική δεν είναι πανάκεια, δεν μπορεί να εφαρμοστεί σε όλους, αλλά είναι όμως ό,τι πιο προχωρημένο στην χειρουργική του παγκρέατος παγκοσμίως. Εάν σκεφτούμε ότι περίπου το ένα τρίτο των ασθενών με καρκίνο παγκρέατος, έχουν εμπλοκή της πυλαίας φλέβας, δηλαδή συμβατικά και παραδοσιακά «ανεγχείρητο» καρκίνο και εμείς μπορούμε να αφαιρέσουμε περίπου το ένα τρίτο αυτών, αυτό αποτελεί τεράστια διέξοδο και προοπτική ίασης για πάρα πολύ μεγάλο αριθμό ασθενών.
Αυτή τη στιγμή, που επικεντρώνονται οι προσπάθειες των επιστημόνων όσον αφορά τη μάχη με τον καρκίνο του παγκρέατος;
Με την τεράστια πρόοδο της χειρουργικής του παγκρέατος όπου τώρα μπορούμε να αφαιρέσουμε την πυλαία φλέβα ή και εμπλεκόμενες μεγάλες και κρίσιμες αρτηρίες, η ελπίδα για περαιτέρω αύξηση της εγχειρησιμότητας και της επιβίωσης βρίσκεται στην αποτελεσματικότερη χημειοθεραπεία, ώστε να επιτύχουμε συρρίκνωση και «απενεργοποίηση» περισσότερων όγκων και σε μεγαλύτερο βαθμό. Βέβαια, τα τελευταία χρόνια έχει όντως γίνει πολύ πιο αποτελεσματική η χημειοθεραπεία, αλλά ακόμα απέχει από την αποτελεσματικότητά της στον καρκίνο του μαστού ή του παχέος εντέρου. Δυστυχώς η ανοσοθεραπεία που έχει εξαιρετικά αποτελέσματα στον καρκίνο του πνεύμονα, του μαστού , ή στο μελάνωμα, δεν μπορεί να εφαρμοστεί παρά μόνο στο 1% περίπου των ασθενών με καρκίνο παγκρέατος. Χρειαζόμαστε εντατικοποίηση της έρευνας στην βιολογία αυτού του καρκίνου ώστε να μπορέσουμε να ανακαλύψουμε καινούργια φάρμακα που να επιδρούν σε άλλους, άγνωστους ακόμα, μηχανισμούς αυτού του καρκίνου.
Στο μεταξύ, μεγάλη προσοχή πρέπει να δοθεί στην πρωιμότερη διάγνωση, την διάγνωση δηλαδή σε μικρότερο στάδιο. Υπάρχουν κάποια πολύ συνηθισμένα συμπτώματα που περνούν συνήθως απαρατήρητα, ή αποδίδονται σε άλλα συνηθισμένα νοσήματα. Για παράδειγμα η οσφυαλγία που δεν περνάει γρήγορα με τα συνήθη μέσα θα έπρεπε να βάλει στη σκέψη του γιατρού την πιθανότητα ενός όγκου του σώματος του παγκρέατος. Ο επίμονος, αλλά όχι οξύς, πόνος στην κοιλιά που δεν περνάει με τα συνήθη αντιόξινα φάρμακα, ή που το υπερηχογράφημα δεν δείχνει χολολιθίαση, ή η γαστροσκόπηση δεν εξηγεί τα συμπτώματα, πρέπει να οδηγήσει σε μία αξονική τομογραφία νωρίς χωρίς καθυστερήσεις. Η ανεξήγητη απώλεια βάρους, πολλές φορές μάλιστα επιθυμητή, οφείλει να δημιουργήσει άμεσα ανησυχία. Όλα τα παραπάνω είναι τα συνηθέστερα συμπτώματα ασθενών στους οποίους η διάγνωση γίνεται αργά σε πολύ προχωρημένο στάδιο που οι θεραπευτικές επιλογές είναι περιορισμένες. Πάρα πολύ συχνά δυστυχώς, αυτοί οι ασθενείς έχουν επισκεφθεί επί μήνες πολλούς ορθοπεδικούς και φυσιοθεραπευτές για την οσφυαλγία τους η οποία φυσικά δεν βελτιώνεται γιατί είναι άλλη η αιτία της, ή έχουν δοκιμάσει πολλά φάρμακα για το στομάχι ή το έντερο, ή έχουν κάνει διάφορες δίαιτες επίσης χωρίς αποτέλεσμα. Έτσι ο καιρός έχει περάσει, ο καρκίνος έχει προχωρήσει και έχει κάνει μεταστάσεις.
Ένα ιδιαίτερο και χαρακτηριστικό σύμπτωμα είναι η ξαφνική εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτη, ή η αποδιοργάνωση ενός διαβήτη που μέχρι εκείνη τη στιγμή ήταν καλά ελεγχόμενος με τα συνήθη φάρμακα και την ανάλογη δίαιτα. Στην μέγιστη πλειονότητα αυτών των ασθενών, ο γιατρός τους αύξησε τα φάρμακα του διαβήτη, άλλαξε την δίαιτα, ή συνέστησε ινσουλίνη. Γνωρίζουμε όμως πολύ καλά σήμερα ότι περίπου 50% των ασθενών με καρκίνο παγκρέατος εμφάνισαν διαβήτη λίγους μήνες έως ένα χρόνο πριν. Παγκοσμίως, οι παγκρεατικοί χειρουργοί προσπαθούν να ευαισθητοποιήσουν γενικούς γιατρούς, παθολόγους και ενδοκρινολόγους ότι σε ξαφνική ανεξήγητη εμφάνιση διαβήτη, ή σε αποδιοργάνωση ενός ήδη υπάρχοντος διαβήτη, πρέπει να σκεφθούν και την πιθανότητα ενός πρώιμου καρκίνου παγκρέατος και να συστήσουν μία αξονική τομογραφία.
Παράλληλα λοιπόν με την απολύτως απαραίτητη έρευνα για νέες αποτελεσματικότερες θεραπείες, η ιατρική κοινότητα πρέπει να ευαισθητοποιηθεί στο να αναγνωρίζει την πιθανότητα ενός πρώιμου καρκίνου παγκρέατος πίσω από συνηθισμένα συμπτώματα που δεν περνάνε εύκολα και γρήγορα με τους συνηθισμένους τρόπους. Η βελτίωση της πρόγνωσης της νόσου αυτής λοιπόν δεν βρίσκεται μόνο στα χέρια πολύ προχωρημένων χειρουργικών ομάδων, αλλά και στα ιατρεία των γενικών γιατρών, αυτών δηλαδή που οι ασθενείς επισκέπτονται για τα καθημερινά τους προβλήματα που όμως κάποιες φορές μπορεί να κρύβουν μία νόσο βαρύτατη.
Για περισσότερες πληροφορίες επικοινωνήστε με τον κ. Τσιώτο Γρηγόριο, Επίκ. Καθηγητής Χειρουργικής, MayoClinic, Διευθυντής Α΄ Χειρουργικής Κλινικής Νοσοκομείου Μητέρα-Υγεία και Προέδρος του Ελληνικού Ινστιτούτου Παγκρέατος , τηλ.επικοινωνίας:210 6867688, 697 2094230 ή επισκεφτείτε την ιστοσελίδα www.digestive-surgery.gr.
Info:
Ο κος Γρηγόρης Τσιώτος, από αρχή της ειδικότητάς του στην Mayo Clinic (1990-1995), ανέπτυξε πολύ μεγάλο ενδιαφέρον για την χειρουργική του ήπατος, του παγκρέατος και του πεπτικού γενικότερα. Το 1995 ήταν 1 από τους 4 μόνο χειρουργούς σε όλη την Αμερική που έγιναν δεκτοί για να ασκήσουν αυτήν την υποειδικότητα. Στην Ελλάδα ως σήμερα κανένας άλλος χειρουργός δεν έχει τέτοια πιστοποίηση, όχι μόνο από ίδρυμα επιπέδου Mayo Clinic, αλλά και από οποιοδήποτε άλλο από τις ΗΠΑ.
